رسیدگی به شکایات

نام و نام خانوادگی بیمار(در صورت تمایل )

سال تولد :

شغل :

وضعیت تاهل :

میزان تحصیلات :

علت مراجعه :

تاریخ بستری یا مراجعه :

سال :
ماه :
روز :

وضعیت بیمه :
 دارد ندارد

بیمه پایه :

بیمه تکمیلی :

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم :
در صورتی که غیر از بیمار می باشد

نسبت با بیمار :

نشانی :
درصورتی تمایل

تلفن تماس :
درصورت تمایل

شرح مشکل پیش آمده :
در تکمیل این قسمت به این موارد توجه شود. (چه اتفاق یا مشکلی پیش آمده؟ کی و کجا؟ چه کسانی در آن نقش داشته¬اند؟)

تمامی حقوق این سایت برای بیمارستان بهارلو محفوظ می باشد طراحی سایت توسط فراکارانت